凉山州人民政府办公室
关于印发凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法的通知
凉府办发〔2020〕11号

各县（市）人民政府，州级有关部门：

《凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法》已经十一届州政府第51次常务会议研究同意，现印发你们，请认真抓好落实。

凉山州人民政府办公室　　　　　
2020年4月10日　　　　　　

凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法

为统筹推进全州医疗保障体系建设，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，进一步规范和提升基本医保管理服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《四川省医疗保障局四川省财政厅转发<国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的通知》（川医保发〔2019〕22号）和《四川省人民政府关于印发四川省深化医药卫生体制改革规划（2017—2020年）的通知》（川府发〔2017〕33号）及相关规定，结合凉山实际，制定本管理办法。

第一章  总  则

第一条 高举中国特色社会主义伟大旗帜，坚持以人民为中心，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立以城乡居民基本医疗保险为主，大病保险、医疗救助等为辅，疾病应急救助和商业健康保险等制度相衔接、与凉山州经济社会发展水平相适应的多层次保障体系。

第二条 城乡居民基本医疗保险实行统收统支的州级统筹，属地管理，具体办法由州医疗保障部门会同州财政部门制定。实行全州统一的大病保险、医疗救助政策。

第三条 坚持政府主导，部门相互配合，实行目标管理。

县（市）人民政府负责按照上级下达的参保任务，组织所辖区域城乡居民的参保缴费，将其纳入各级政府重点工作目标考核。各级医疗保障部门是本行政区域城乡居民基本医疗保险的行政主管部门，州级医疗保障经办机构负责指导全州城乡居民基本医疗保险经办工作。县（市）医疗保障经办机构负责本辖区城乡居民基本医疗保险经办工作。

建立部门协作机制，负责处理全州城乡居民基本医疗保险管理和监督工作的重大事项：

财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金运行的监督管理；

审计部门负责城乡居民基本医疗保险基金审计监督；

卫健部门负责医疗机构医疗服务行为监督管理，规范医疗机构财务管理；

市场监督管理部门负责药品零售企业经营行为及使用单位药品质量监督管理；

税务部门负责城乡居民基本医疗保险个人缴费的征收工作；

人社、公安、发改、教育等有关部门按照各自职责协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

第二章  参保与缴费

第四条 参保范围：具有凉山户籍或在凉山州行政区域内长期居住的城乡居民，可参加城乡居民基本医疗保险，但不得重复参保。

第五条 参保人员可自愿选择参加城乡居民基本医疗保险或以灵活就业身份参加城镇职工医保。城乡居民基本医疗保险与职工基本医保可跨制度转移。跨制度或跨统筹区转移时，在90天内办理的，连续参保的连续享受转入险种待遇，职工医保转入城乡居民基本医疗保险的，职工缴费年限累计计入居民缴费年限。

第六条 城乡居民凭有效身份证件在户籍地或居住地医疗保障经办机构办理参保，全日制大中专院校学生由学校组织参保缴费。完成参保登记后，按征收部门提供的渠道办理缴费。居民集中缴费期为10月1日至12月25日,全日制大中专院校学生集中缴费期为9月1日至10月30日。

新生儿应于出生之日起90天内办理参保缴费。新生儿及新参保（含断保）人员在非集中缴费期可申请办理参（续）保。每年1月至9月出生的新生儿，按出生当年参保缴费标准征收医保费；10月至12月出生的新生儿，按出生次年参保缴费标准征收医保费。

第七条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，按年度定额缴纳次年保费，依法依规所缴保费纳入医保基金管理，不予退还。

第八条 城乡居民基本医疗保险基金来源：

（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）法律法规规定的其他收入。

第九条 城乡居民基本医疗保险基金实行“收支两条线”，单独建账、核算、计息、专款专用。任何部门、单位和个人不得与其他基金相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算，不得截留和挪用。

第十条 基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。

第十一条 城乡居民基本医疗保险缴费标准：

每年缴费标准由州医疗保障部门、州财政部门根据国家、省政策规定公布。

第十二条 城乡居民基本医疗保险财政补助：

财政补助由中央、省、州、县（市）财政补助构成。除中央、省、州财政补助外，剩余部分由县（市）财政兜底，州、县（市）财政应将补助资金纳入财政预算及时拨付到位。

第三章  医疗保险待遇

第十三条 除新生儿外在集中缴费期缴纳次年参保费用的，次年1月1日至12月31日可享受医保待遇，在非集中缴费期缴费的，从参保之日起满90天至当年12月31日享受医保待遇。个人缴费部分享受全额补助的，自认定之日起享受医保待遇；新入学的全日制大中专院校学生待遇享受期为入学当年9月1日至次年12月31日。

第十四条 新生儿医疗保险待遇：

新生儿从出生之日90天内住院的，本人已参保的按本人身份享受医疗待遇;本人未参保的，若母亲已参加凉山州城乡居民基本医疗保险并在待遇享受期的，可随母亲享受住院医疗待遇并计入其母亲基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。超过出生之日90天参保，从参保之日起满90天至当年12月31日享受医保待遇。

第十五条 城乡居民基本医疗保险基金用于支付城乡居民符合基本医疗保险政策支付范围的住院医疗、门诊特殊疾病、普通门诊费用、大病保险保费及符合政策规定的其他费用。

第十六条 一个自然年度统筹基金最高支付限额为凉山州上上年度居民人均可支配收入的8倍，具体标准每年由州医疗保障部门公布。

第十七条 门诊统筹待遇。

门诊统筹待遇指参保人员在开通门诊统筹支付的定点医疗机构门诊治疗时，城乡居民基本医疗保险基金给予支付的部分。

门诊统筹（含一般诊疗费）不设个人账户，在一个自然年度内，在门诊发生的医疗费用（不区分甲乙类）按50%支付；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）收取的一般诊疗费10元/次按100%支付，村卫生室收取的一般诊疗费5元/次按90%支付，一般诊疗费年度支付限额30元；个人门诊统筹费用年度最高支付限额共230元。

对经认定符合要求的家庭医生签约服务行为，按3元/人次/年的标准支付给医疗机构。

第十八条 参保人员因“危、重、急” 症在门诊或重症监护室抢救治疗，病情稳定后转入定点医疗机构住院继续治疗的，抢救费用一并纳入住院费用按规定审核支付；抢救无效死亡的，政策范围内的医疗费用全额审核支付；抢救后治愈的，纳入门诊统筹待遇支付。

第十九条 门诊特殊疾病待遇。

（一）门诊特殊疾病病种。

一类病种：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、慢性青光眼、脑出血及脑梗塞后遗症、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型）、癫痫、帕金森氏病、阿尔茨海默病、肺心病、冠心病、风心病、心肌病、高心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病（中度以上）、矽肺病（非工伤）、类风湿性关节炎、银屑病（顽固型）、强直性脊柱（椎）炎。

二类病种：恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗、艾滋病、再生障碍性贫血、血友病、重症肌无力、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合征、肝豆状核变性、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症。

（二）门诊特殊疾病待遇。

经鉴定患第一类门诊特殊疾病的，一个自然年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用（不区分甲乙类），由统筹基金支付70%，患一种一类门诊特殊疾病的年度最高支付限额为1000元，患两种及以上一类门诊特殊疾病的最高支付限额为2000元。

经鉴定患第二类门诊特殊疾病的，一个自然年度内在定点血液透析中心或二级及以上医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用视同住院费用，不分医疗机构级别支付比例为80%。

门诊特殊疾病药品、诊疗和材料范围由州医疗保障部门另行制定。

第二十条 住院医疗待遇。

参保居民在定点医疗机构住院治疗，超过起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的费用，实行按次结算，按以下标准进行支付。

（一）起付线标准。

参保人员在州内住院治疗的，三级医疗机构为500元、二级及以下医疗机构为350元、社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）11个深度贫困县为80元，其余县（市）为100元。在州外住院治疗的已办理临时备案的不分医疗机构级别州外省内为1000元，省外为1500元，未办理临时备案的为2000元。办理有效长期备案在备案地住院治疗按医疗机构级别计算起付线，回州内住院治疗不分医疗机构级别起付标准为1000元。

因住院分娩产生的符合基本医疗保险政策费用，州域内免收住院起付线。

第二类门诊特殊疾病和精神病的患者住院治疗该病种时，一个自然年度内只收一次起付线，以年内最高标准补足。

（二）支付比例。

参保人员在州内住院治疗的三级医疗机构为70%、二级及以下医疗机构为80%、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为90%。

在州外就医已办理临时备案手续的按医疗机构级别下调10个百分点报销；未办理备案手续的不分省内外下调20个百分点报销。已办理长期备案的在统筹区和备案地按医疗机构级别报销。

中药饮片、中医诊疗项目支付比例提高5个百分点。

连续参保3年及以上且没有享受过医疗待遇的，当年第一次住院治疗支付比例提高2个百分点，结算后年限重新计算。

第二十一条 肺结核门诊治疗、儿童苯丙酮尿症、残疾儿童门诊康复治疗、儿童白血病、儿童先心病按原有政策执行，其余国家、省有规定的特殊病种按国家、省的相关规定和凉山州有关文件执行。

第二十二条 因治疗疾病产生的符合《中华人民共和国社会保险法》，医保用药目录、凉山州诊疗项目和医疗服务设施项目等和国家、省、州有关文件纳入支付的费用为政策范围内费用。

住院期间使用的甲类药品个人不自付；乙类药品个人先自付10%；甲类诊疗项目个人不自付；乙类诊疗项目个人先自付20%；血液个人先自费20%。

允许单独计费且在支付范围内的医用材料，实行按单价分段个人自费：小于等于50元的个人不自费；大于50元小于等于10000元的个人先自费20%;大于10000元小于等于30000元的个人先自费30%；大于30000元小于等于50000元的个人先自费40%；大于50000元的个人先自费50%。

住院床位费按二级病房三人间标准限额计入。

第二十三条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的。

（二）交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三人承担医疗费赔偿责任的部分。

（三）自伤、自残、自杀（精神病人除外）、酗酒、性传播疾病（艾滋病、母婴传播除外）、非功能性矫形，美容整容等非疾病治疗类的。

（四）各种不育（孕）症、性功能障碍，各种科研、教学、临床验证性治疗的、由公共卫生承担的计划生育费用。

（五）在非定点医药机构就医（危、急、重症除外）的。

（六）在国外或者港澳台地区就医的。

（七）按有关规定不予支付的其他情形。

第二十四条 因意外伤害发生的住院费用，无第三人负担的纳入基金支付。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

第二十五条 异地就医管理。

在州外就医的，按照“先备案、再就医”的流程，原则上实行直接结算。异地长期居住人员应当事前办理持续有效的长期备案手续，因逐级转诊、在异地突发急症、外伤应办理当次有效的临时备案手续，有效转诊的起付线连续计算。

第四章  经办管理与结算

第二十六条 全面加强经办能力建设、公共服务能力建设、信息化建设，建立数据共享机制，建立全州统一的经办流程。

第二十七条 参照《四川省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》规定，符合该办法条件并申请定点的医药机构纳入定点协议管理，由医疗保障经办机构与之签订《服务协议》，规范医疗服务行为。定点医药机构应当在《服务协议》范围内为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第二十八条 参保人员在定点医疗机构发生的就医费用原则上实行联网直接结算，个人承担的部分，由个人与就医医疗机构结算；医保基金承担的部分，由医疗机构与就医地医疗保障经办机构结算。

在未实行联网结算的定点医疗机构就医和因“危、重、急” 症在非定点医疗机构就医或其他原因未直接结算的，由个人全额垫付后再持相关资料，到参保地医疗保障经办机构申请支付。

第二十九条 医疗保障经办机构应当与定点医药机构按月清算费用。

第三十条 深入推进支付方式改革，健全医保支付机制和利益调控机制。建立按疾病诊断分组（DRG）付费体系，逐步形成总额控制下的按病种付费、按疾病诊断分组（DRG）付费为主，按项目、按床日等多元复合式付费方式，加强医保对医疗和医药的激励和约束作用。

第五章  附  则

第三十一条 健全覆盖组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制管理与监督的内控制度，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。

第三十二条 本办法在实施过程中，可根据社会经济发展水平和城乡居民基本医疗保险基金的实际运行情况，按照国家、省的有关规定进一步完善政策措施，调整医疗保险缴费标准和待遇。

第三十三条 本办法施行后《凉山州人民政府关于印发凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法的通知》（凉府发〔2018〕2号）即行废止。在本办法有效期内，如本办法条款与国家、省有关新规定相抵触的，按新规定执行。

第三十四条 特殊人群的缴费、医保待遇等根据国家、省有关要求另行制定。

第三十五条 本办法自2020 年5月1日起施行，有效期5年。